肢体肿瘤治疗前,应由一个专业治疗组制定全程治疗计划,影像学检查包括B超、CT、MRI是需要的,尤其在5cm以上肿瘤更应该行此项检查,一般认为CT适合腹、盆腔,MRI适合肢体肿瘤。常规检查胸部X片以排除转移。 CT-PET PET/CT可根据情况采用,尤其是播散性上皮样肉瘤。 细针穿刺细胞学检查可应用于某些转移灶的病例,原发肿瘤穿刺要慎重,小肿瘤I期手术,不必穿刺,大的肿瘤要在治疗前24小时内穿刺,如证实为恶性,尽早实施手术或放、化疗,防止医源性扩散,术前活检也要尽量与治疗衔接及时,并要保证1×1×1cm3大小,以利病理诊断。
一般有经验的医生可在术前根据一系列检查评估出以下三项内容: 1、肿瘤可切除 2、肿瘤无法切除但无远处转移 3、原发与转移灶同时存在
可切除的原发肿瘤 T1a-1b、No、Mo期的肿瘤(表浅、小、低度恶性)可以考虑大于2-3cm的切缘,如果有足够的切缘可病理学检查无肿瘤残留,可以不放疗。 T2a-b、No、Mo期肿瘤(低度恶性,表浅或深在)推荐肿瘤广泛切除术,<5cm肿瘤不需术前放射,术后切缘>3cm,也不必放射治疗。 II-III期病例(高度恶性)可以直接行外科广泛切除术,如果肿瘤位于关节部位难以保证切缘者,可以行术前或术后放疗,化疗要根据病人全身情况,病理类型决定。对于低度恶性肉瘤,化疗常不敏感。
可切除肿瘤的辅助治疗: 术后是否行辅助治疗常依赖于外科手术切除是否足够,以及病理科医生确定切缘是否仍有肿瘤残留,表浅及中小肿瘤、切缘阴性则不需进一步辅助治疗,如果肿瘤紧邻重要血管,神经结构,易复发危险性高,则需放疗。如果标本切缘阳性,则建议应再次补充手术,补充手术原则在一个月内完成,如超过三个月,则宜采取其他治疗方法。如果某些部位手术难以完成根治,或不能保证干净切缘,显微镜下有残留者,也可以考虑补充放疗。 术前放疗剂量可达50Gy,某些区域肿瘤残瘤者,可用高剂量 铱192或粒子内照射,术前放疗易产生切口并发症,有时需整形科修复。手术中发现肿瘤邻血管、神经、难以保证切缘者,应在四周放置银夹标记,以便术后放疗,也可在术中置管,按巴黎系统排列,管距1cm,要求平直,术后几天内行高剂量铱192内照射,肿瘤剂量为12-16Gy。术后放疗瘤床剂量45-50Gy。还可以根据切缘情况,再考虑增加10-20Gy剂量。 某些高度恶性肉瘤常需用以阿霉素为主的化疗,(尤因尤文氏肉瘤、横纹肌肉瘤,骨肉瘤等)化疗也可应用异环磷酰胺与阿霉素联合用药,但强化疗有时并未增加生存率,且带来副作用。化疗可在高度恶性、有复发、转移危险、全身状态好的情况下应用。目前术前动脉介入化疗可使肿瘤缩小,利于手术切除,可在某些较大肿瘤中应用。 对难以手术切除的病例,建议术前应用阿霉素,异环磷酰胺化疗或术前放疗,争取创造再手术切除的机会,如果治疗有效果,再手术切除肿瘤,术后可考虑继续化疗或补充放疗。目前认为联合放、化疗可以达到局部控制肿瘤的目的,对某些异环磷酰胺、阿霉素耐药者,可试用健择。 近一年来肉瘤综合治疗组应用序贯方案治疗尤文肉瘤家族肿瘤,目前已开始用于临床。
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