——专访国务院医改专家咨询委员会委员、北大中国经济研究中心教授李玲  

国务院医改专家咨询委员会委员李玲

★文 /《小康》 记者 谭畅

基本药物制度就像一个扁担，扛着两头，一边是产业和流通，一边是医疗体系，就像是一匹小马拉着一辆大车。医改有着复杂的社会性，必须是一个统筹的综合改革，下一阶段应该在管理体系、机制上下工夫

医改实际上是一个政治问题

《小康》：如何评价医改包括的五项任务在这三年里的完成情况？

李玲：医改是一个系统工程。我们现在遇到的困境是：每个部门都是分头干，都说自己完成了任务，没有能够统一起来。医保完成了97%左右的覆盖率，公共卫生完成了，基层医疗服务体系建设完成了，国家基本药物制度也推进了，公立医院改革正在试点，应该说三年规定的这五项任务都完成了，但缺的是每一项任务之间的互相配合，也就是综合改革。如果从全国范围来看，只能说我们完成了，但老百姓有没有受到实惠，我觉得还是要打个问号。

《小康》：医改难度最大的是什么？

李玲：从这五项改革来讲，难度最大的肯定是公立医院改革，还在试点。试点就意味着还没有全面开始，今年要从县级医院开始。从区域来说，西北五省份做得最好，现在反而倒是发达地区省份可能没有西北五省做得好，因为它改革成本高。

医改不是一个经济问题，实际上是一个政治问题，就是如何发挥制度优势，统筹各方力量形成合力来攻克医改难关。医改最难的还是各级干部的认识，各地主要领导是不是真抓实干，真正把老百姓的健康放在心上。作为系统工程，医改需要方方面面的协作与配合，但多方协作的龙头在哪里，应该是各地主要领导，只有他举起大旗，下面才能做。

《小康》：公立医院改革为何步调不一？

李玲：医院是一个很特殊的产品，医疗服务和餐饮等其他服务不同，医疗服务是一个信任的问题，它是医生和患者互相信任的过程，如果患者不信任你，那这个事情就很难办。从各国经验来看，主要都是非营利性机构。比如日本就立法不允许盈利性医院存在，而英国、法国等医改做得好的国家，都是以公立医院为主。美国是以民营医院为主导，但也是非盈利，日本也是如此。

《小康》：目前的医改路径是不是最好的选择？

李玲：这五项改革是医改必需的，但如果可以从头设计的话，公立医院改革应该和其他四个方面齐头并进。历史不可能给我们机会重新来过，我觉得还是应该充分肯定这三年医改取得了巨大成就，尤其是各地探索出了路径。

医改须纳入官员政绩考核

《小康》：您如何看待各地不同模式的医改？

李玲：我觉得医改最大的亮点在安徽。因为安徽是有着6800万人口的大省，相当于一个欧洲大国。第二，安徽省人均收入排在全国靠后，人均财政收入是全国29位，也就是说它的财力其实很有限，但安徽在很短的时间内建立了一个真正体现公益性的基层医疗体系制度，我觉得这是了不起的突破。

《小康》：陕西神木县、江苏宿迁市的医改试点效果如何？安徽医改的突破在哪里？

李玲：神木的医改是完全公益性的。但宿迁医改关键是犯了方向性错误，因为各个国家的历史上，没有谁把医疗推向市场就可能解决问题。安徽省和陕西神木县的医改目前肯定存在各种各样的问题，但是它的方向是对的，你可以完善。方向错了以后无论怎么做，都越错越远。我觉得安徽医改的意义就在于，它是一个系统改革，建立了一个崭新的制度，是一系列相配套的制度设计，不是单一制度。

安徽省在做的时候。当地干部真是把老百姓的健康放在第一位，下去认真调研，就发现基层医院尤其乡镇这一级没有什么检查等其他手段，收入主要靠药品差价。过去国家规定允许医院在药品采购价的基础上加价15%，但实际基层的这个比例达到70%以上甚至更高。这样的话，政府没有办法补助，如果把差额都补上，那是个无底洞。

基层最核心的问题是医生过度用药，因为要靠药养医，所以开“大药方”。

如何来改变这一点，就要建立一个公益性的基层医疗服务制度，那怎么来建？第一，给乡镇卫生院明确定位是公益性机构，乡镇医院医务人员是乡镇政府事业单位的雇员，也就是财政要发工资补贴的。但这样容易出现大锅饭的问题，所以第二方面，安徽又在基层医疗机构进行了人事制度改革，包括乡镇卫生院院长在内，所有医务人员全部竞聘上岗，因此全省分流了近两万人，过去不合格的人都下岗了，而且分流两万人没有发生一例重新上岗事件，很平稳地进行了人事制度改革。第三就是分配制度改革，进行很好的绩效改革，而且是综合性的绩效考核，真正地为老百姓服务、干得好的工资就高。

有了公益性定位，人事制度、分配制度、财政保障制度，最后才是药品制度。药品是全省统一招标、统一配送、全程监管。而且安徽省药品统一招标和其他省相比也有很大突破，它是单一货源，一个产品只招一家，把整个市场给你，这样就把价格压下来了，真正实现量价挂钩。药品招标以后，安徽的药价一下就下降50%。我们在安徽调研时，老百姓感受非常明显，说一夜之间药价就降下来了，而且医生也不再像过去那样多开药了，真正实现“对症下药”。

《小康》：有没有需要改进的地方？

李玲： 你说它存在的问题，当然有。第一，国家在设计基本药物制度的时候，存在一些缺陷，比如由各省来招标，一个省的市场是有限的，很多大药厂尤其跨国企业，它不愿意这样做，宁愿失去一个省的市场。就是说一个省的市场规模不够大，压价谈判能力不够大，而且成本很高。本来一次招标就可以，因为有三十多个省、自治区、直辖市，就要招标三十多次，这样就重复成本了。我觉得在国家制度设计上有改善的空间。

第二，建立一个新制度是一次深刻变革，这个新制度的完善还需要相当长的时间，包括老百姓都有一个适应的过程。比如老百姓过去 “大药方”用惯了，一下子让他少用药，他反而会质疑为什么开很少的药。再比如过去用好药习惯了，现在再用不好的药，可能效果也不一样，所以会有个过程。

还有就是医务人员的激励机制，过去骨干医生除了工资还有许多灰色收入，现在都没有了，他们是利益受损方。尽管不会这么说，但会找别的原因说。所以，我觉得这还需要一段时间来改善和巩固。另外，建立这个制度，真正是政府主导，对政府执政能力的要求非常高。在安徽很明显能看到，地方干部执政能力强的做得就好，执政能力弱的确实就不好。

《小康》：安徽模式是否可以移植？如何让官员们来推进医改？

李玲：很多地方来学，但难就难在，安徽是省里领导主抓的。据我了解，目前还没有哪个省像安徽一样，省级主要领导亲自抓医改，而且真抓实干。我觉得政绩考核应该考量地方官员是否把人民的健康放在心上。中国最灵的就是政绩考核，这一条要是做到了，马上就见效果。安徽省主要领导抓医改，而且抓的是地方上的一把手——市委书记、县委书记，实际上就是政绩考核，市委书记、县委书记谈起医改来如数家珍。只要用这样的政绩来考核地方官员，要求他一定要完成，他就会很快地去研究医改的框架，那么医改就可以很好地扎下去。

医保覆盖 截至目前，我国基本医疗保障制度已覆盖超过12.8亿人。图为两名看病者路过郑州市第一人民医院门前。

应该建立医疗卫生大部制

《小康》：三年之后，医改下一步会怎么走？

李玲：我觉得三年医改本来就是阶段性的，并不是说三年完了医改就完了。三年医改的成绩还是蛮大的，因为在中国这么大的一个国家进行医改，谁也不知道这个路怎么走。医改方案是一个目标，我们要建立公益性的、覆盖全民的医疗保障体系。提供价廉、安全的医疗卫生服务怎么来实现，三年来安徽、陕西神木、西北五省份等地的实践都做得很好，把这条路给探索出来了，我觉得明年应该开始在全国范围内全面开展公立医院的改革。

《小康》：从“医疗卫生体制改革”到“医药卫生体制改革”，一字之差，意味着什么？

李玲：过去仅仅是改革医疗机构，医疗是提供服务，医生需要武器，药就是医生的武器，但如果没有配套的改革措施，就没办法改变现在药品费用过高的局面。医药卫生体制改革就是真正综合改革医疗、药品、器械，让老百姓用上价廉物美的药品，就要建立国家基本药物制度。

《小康》：那改革执行下来结果如何？

李玲：这个问题非常好。国家基本药物制度，简单定义就是说用国家的信誉来为老百姓的健康选药，国家说了优先用这个药肯定可以使你的病治好，国家就是负责整个药品生产流通使用整个环节的制度设计。

但中国的基本药物制度，是承担了超越基本药物应该承担的制度，因为医疗体系是一个以药养医的体系，所以你一“动药”以后，实际上是撬动了整个医疗体系的改革，所以基本药物制度成了医改的一个突破口。实行基本药物制度、零差率了，医疗机构运行的所有问题就都暴露出来了，不解决就不行了。这就是安徽为什么要进行综合改革，牵一发而动全身。另外，中国整个医药产业太混乱了。全球的医药产业都是集中度非常高的垄断竞争，而中国的医药市场基本上是个农贸市场，都是小贩式参与，我们有一千多家药厂，但是全国药厂一年的销售额不如人家一家，也就根本没有国际竞争能力和研发能力。

现在的基本药物制度就变成了一个扁担，扛着两头，一边是产业和流通，一边是医疗体系，就像是一匹小马拉着一辆大车。所以，国家基本药物制度还承担了下一步整合整个医药产业的任务，加快它的集中度，把差的、不合格的企业淘汰出去，还有就是解决流通体系混乱的问题。

《小康》：医疗卫生费用如何控制？

李玲：这是医改比较遗憾的地方，医改总体方案里面没有涉及到对费用的控制，也导致了国家投了这么多钱老百姓感觉不明显，因为在费用上没有控制。现在的医疗有点像食品监管，医保就管医保这块，价格就管价格这块，医院就管医院这块，没有一个整合的力量。实际上医改有着复杂的社会性，必须是一个统筹的综合改革。医改核心是管理体系，国家下一阶段应该在管理上下工夫，不仅仅是一个药的改革，应该成立一个国家的大部门，建立一个综合性的医疗卫生管理机制，比如说国家健康委员会，或者大卫生部，把医保、医药、医疗包括计生委等等部门整合到这个体系，这个部门将来对中国人的健康负责。

《小康》：这些改革如果都得以实现，看病难、看病贵是否就不再是问题？

李玲：优质医疗资源分布不均匀，是一个突出问题。但优质资源永远是稀缺的，不可能人人都能到协和医院、301医院治疗，现在就是要研究如何引导大家有序看病。应该是最危急、最疑难的病到协和医院、301医院去看，不能说患个感冒大家也都来。所以说要有一个有序的体系，真正实现“小病在基层，大医院解决疑难病症”。

现在大医院为什么不是在看疑难病，因为它要挣钱，来的都是客，它是在和基层医院争夺病人。这就说明医院应该回归公益性，做它该做的事，而不是为了挣钱而什么都做。大医院什么病人都接，就使得小医院、基层医院根本没有生存空间。

医疗费用高昂是一个世界性难题，它的核心背后是一个模式的问题。